Behandlung der PNH

Im Anschluss an die Diagnose PNH gilt es, die passende Behandlungsstrategie zu verfolgen. Betroffene besprechen zusammen mit dem Ärzteteam, wie sich die Erkrankung in ihrem individuellen Fall am besten behandeln lässt. Welche konkreten Therapiemaßnahmen anschließend ergriffen werden, hängt unter anderem davon ab, welche Form der PNH vorliegt und wie stark die Symptome ausgeprägt sind. Dabei wird auch die persönliche Lebenssituation der Betroffenen miteinbezogen.

PNH: Unterschiedliche Behandlungsmaßnahmen

Bei der hämolytischen PNH werden vorwiegend rote Blutkörperchen (Erythrozyten) vom Komplementsystem angegriffen und abgebaut. Der Abbau roter Blutkörperchen wird auch als Hämolyse bezeichnet. Die anderen Blutzelltypen – also die weißen Blutkörperchen und die Blutplättchen – sind nur selten betroffen. Je nach Ausprägung der Erkrankung unterscheiden sich die Behandlungsmaßnahmen:

Keine Symptome: Treten keine nennenswerten Symptome auf, wird häufig die „Watch and Wait“-Strategie verfolgt (zu Deutsch: beobachten und abwarten). Zwar stehen die Betroffenen unter engmaschiger ärztlicher Betreuung, aber es erfolgt zunächst keine spezielle Behandlung der PNH. Oftmals sind jedoch unterstützende (supportive) Maßnahmen sinnvoll.
Symptome: Verläuft die PNH symptomatisch, ist neben etwaigen supportiven Maßnahmen eine zielgerichtete Behandlung notwendig. Darüber hinaus werden weitere unterstützende Maßnahmen in Betracht gezogen, etwa die Infusion von roten Blutkörperchen (Bluttransfusion) bei einer ausgeprägten Blutarmut (Anämie).¹

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Supportive Maßnahmen bei PNH

Antibiotika

Bakterielle Infektionen im Rahmen der PNH sollten frühzeitig und konsequent mit Antibiotika behandelt werden, da sie zu einer akuten Verschlechterung der Erkrankung führen können.¹

Behandlung einer hämolytischen Krise

Wenn sich die PNH zum Beispiel durch eine Infektion verschlechtert, kann es zu einer hämolytischen Krise kommen. Die roten Blutkörperchen werden frühzeitig abgebaut, was sich durch Fieber, Schüttelfrost, einer Gelbfärbung der Haut sowie Kreislaufbeschwerden und Schmerzen äußern kann. Eine hämolytische Krise ist ein akuter medizinischer Notfall, in schweren Fällen ist eine intensivmedizinische Behandlung notwendig.²

Bluttransfusionen

Zeigen Betroffene der PNH Anzeichen einer Anämie wie beispielsweise Fatigue, Schwäche und Kurzatmigkeit, kann die Infusion roter Blutkörperchen (Bluttransfusion) ärztlich angeordnet werden.

Eine Bluttransfusion wirkt den Symptomen der hämolytischen Anämie entgegen, setzt allerdings nicht an der Ursache der Erkrankung an. Da die roten Blutkörperchen bei einer PNH weiterhin zerstört werden, müssen Transfusionen unter Umständen regelmäßig wiederholt werden. Bei Transfusionsbedürftigkeit sollten Menschen mit PNH daher auch zielgerichtete Medikamente erhalten, um die Erkrankung ursächlich zu behandeln.^1,3

Folsäure, Vitamin B12 und Eisen

Bei der PNH versucht der Körper, den übermäßigen Verlust roter Blutkörperchen durch die gesteigerte Produktion von neuen roten Blutkörperchen im Knochenmark auszugleichen. Dafür werden unter anderem die Mikronährstoffe Folsäure, Vitamin B12 und Eisen in erhöhtem Maße benötigt. Entsprechende Präparate können eine ausreichende Zufuhr gewährleisten und etwaigen Mangelerscheinungen vorbeugen.¹

Hemmung der Blutgerinnung

Menschen mit PNH neigen vermehrt zu Thrombosen, also der Ausbildung von Blutgerinnseln in Gefäßen. Blutgerinnungshemmende Medikamente dienen der Thromboseprophylaxe und sollen Thrombosen vorbeugen.

Ist bereits in der Vergangenheit eine Thrombose aufgetreten, erhöht sich das Risiko für weitere Blutgerinnsel maßgeblich. Daher wird Betroffenen der PNH, die bereits ein Blutgerinnsel hatten, zu einer vorbeugenden gerinnungshemmenden Therapie geraten. In manchen Fällen wird eine Thromboseprophylaxe auch durchgeführt, wenn es zuvor noch zu keinem Blutgerinnsel gekommen ist.

Trotz blutgerinnungshemmender Medikamente besteht ein Restrisiko für weitere Thrombosen im Rahmen der PNH. Aus diesem Grund erhalten viele Betroffene eine zielgerichtete Behandlung. Diese reduziert auch das Thromboserisiko.^1,4

Die Behandlung des AA/PNH-Syndroms

Neben der hämolytischen PNH als eigenständige Erkrankung kann die PNH auch in Zusammenhang mit einer bereits bestehenden Erkrankung des Knochenmarks auftreten: Die aplastische Anämie begünstigt die zusätzliche (sekundäre) Entwicklung einer PNH. In einem solchen Fall sprechen Fachleute vom aplastische Anämie/PNH-Syndrom (AA/PNH-Syndrom).^1,5

Menschen, bei denen ein AA/PNH-Syndrom festgestellt wird, erhalten eine angepasste Behandlung. Die möglichen Therapiemaßnahmen umfassen neben immunsuppressiven Medikamenten und Bluttransfusionen auch bestimmte Wachstumsfaktoren, die die Bildung neuer Blutzellen anregen. Da das AA/PNH-Syndrom mit einer Knochenmarkinsuffizienz assoziiert ist, kann bei Vorhandensein einer passenden Spenderin oder eines passenden Spenders eine allogene Stammzelltransplantation ärztlich empfohlen werden.⁶

Zielgerichtete Behandlung

Das Komplementsystem ist ein wichtiger Bestandteil des Immunsystems. Es setzt sich aus mehr als 30 unterschiedlichen Proteinen zusammen und trägt dazu bei, Eindringlinge wie Bakterien, Viren und Pilze in der Blutbahn zu zerstören und so unschädlich zu machen.⁷

Um zu verhindern, dass sie fälschlicherweise vom Komplementsystem angegriffen werden, tragen Blutzellen bestimmte Schutzproteine auf ihrer Oberfläche. Bei der PNH fehlen diese Proteine auf bestimmten Blutzellen, sodass das Komplementsystem einen Teil der roten Blutkörperchen angreift und zerstört.^7,8,9

Die zielgerichteten Medikamente zur Behandlung der PNH setzen an verschiedenen Komponenten des Komplementsystems an:

Sogenannte C5-Inhibitoren (C5-Hemmer) greifen in die letzten Schritte der Komplementaktivierung ein und hemmen das Protein C5. Auf diese Weise lässt sich bei vielen Betroffenen der PNH die Zerstörung der roten Blutkörperchen innerhalb der Blutgefäße (intravasale Hämolyse) vermindern.
Bei einigen Patientinnen und Patienten findet der Abbau der roten Blutkörperchen nicht nur innerhalb der Blutgefäße, sondern auch in Organen wie der Leber und der Milz statt (extravasale Hämolyse). Sie spielt bei unbehandelten Betroffenen jedoch klinisch eine untergeordnete Rolle. Sogenannte C3-Inhibitoren setzen an einem früheren Schritt der Komplementaktivierung an und hemmen unter anderem das Protein C3. Auf diese Weise kann sowohl die intravasale als auch die extravasale Hämolyse unterbunden werden.
Weitere Wirkansätze befinden sich derzeit in der Entwicklung. Sie zielen auf andere Bestandteile des Komplementsystems ab.^1,10,11

Zielgerichtete Medikamente (Komplementinhibitoren) werden eingesetzt, wenn die PNH klinische Symptome verursacht. Zusätzlich erfolgt in vielen Fällen eine unterstützende Behandlung (Supportivtherapie).

Impfstatus prüfen vor zielgerichteter Behandlung

Das Komplementsystem ist Teil des Immunsystems und von Bedeutung für die Abwehr von Krankheitserregern. Da das Komplementsystem bei zielgerichteten Therapiemaßnahmen in seiner Aktivität gehemmt wird, sind Menschen, die ein entsprechendes Medikament einnehmen, anfälliger für Infektionen.

Je nach Medikament besteht ein erhöhtes Risiko für Infektionen mit Bakterien wie Neisseria meningitidis (Meningokokken), ein Erreger der Hirnhautentzündung, sowie Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) und Haemophilus influenzae, die auch Lungenentzündungen auslösen können. Bei Therapie mit C5-Inhibitoren sollten Betroffene gegen Meningokokken geimpft werden, bei Therapie mit C3-Inhibitoren auch gegen Haemophilus influenzae und Pneumokokken.

Aus diesem Grund ist es wichtig, dass vor Beginn einer zielgerichteten Therapie mit Komplementinhibitoren der Impfstatus überprüft wird, um eventuell notwendige Impfungen durchzuführen.¹

Allogene Stammzelltransplantation

In den meisten Fällen haben PNH-Betroffene dank moderner Therapien eine nahezu normale Lebenserwartung.¹

Potenziell heilbar ist die PNH allerdings nur durch eine allogene Stammzelltransplantation. Dabei werden gesunde Blutstammzellen einer Spenderin oder eines Spenders übertragen. Die Spenderstammzellen siedeln sich im Knochenmark der empfangenden Person an. Aus ihnen reifen anschließend alle Blutzellen im Körper der betroffenen Person neu.¹²

Die Transplantation von Spenderstammzellen ist nur bei schweren Fällen der PNH eine Option, da sie sehr risikobehaftet ist. Mögliche Situationen, in denen eine allogene Stammzelltransplantation zur Behandlung der PNH angezeigt ist, sind unter anderem …

… wiederkehrende thromboembolische Komplikationen trotz entsprechender Behandlung.
… eine Knochenmarkinsuffizienz. Dabei produziert das Knochenmark der Betroffenen nicht mehr ausreichend Blutzellen.
… die zusätzliche Entstehung einer bösartigen Erkrankung des Blutes.¹

Eine allogene Stammzelltransplantation ist nur möglich, wenn eine passende Spenderin oder ein passender Spender gefunden wird. Damit eine Spende infrage kommt, müssen gewisse Gewebemerkmale zwischen spendender und empfangender Person übereinstimmen.

Was sind Blutstammzellen?

Im gesunden Knochenmark befinden sich die Blutstammzellen, die Vorläuferzellen der Blutbildung. Fachleute nennen diese Vorläuferzellen auch hämatopoetische Stammzellen. Aus ihnen reifen kontinuierlich neue Blutzellen, die dann ins Blut entlassen werden und dort entsprechende Aufgaben übernehmen. Zu den Blutzellen gehören zum Beispiel die roten Blutkörperchen (Erythrozyten), die weißen Blutkörperchen (Leukozyten) und die Blutplättchen (Thrombozyten).¹³

Wie läuft eine allogene Stammzelltransplantation ab?

Bevor ein Mensch mit einer Knochenmarkerkrankung wie der PNH fremde Blutstammzellen erhalten kann, ist eine Vorbehandlung (Konditionierung) notwendig. Im Zuge der Konditionierung wird das Knochenmark samt der erkrankten Blutzellen durch eine hoch dosierte Chemotherapie sowie in manchen Fällen eine zusätzliche Ganzkörperbestrahlung zerstört. Außerdem dient die Konditionierung der Unterdrückung des Immunsystems (Immunsuppression), da die körpereigenen Immunzellen die Spenderstammzellen anderenfalls als fremd erkennen und zerstören würden.

Im Anschluss an die Konditionierung bekommen Betroffene die Spenderstammzellen als Infusion verabreicht. Sie siedeln sich in den Markhöhlen der Knochen an und beginnen, neue funktionstüchtige Blutzellen zu bilden.¹²

Risiken der allogenen Stammzelltransplantation

Da im Zuge der Konditionierung die körpereigene Immunabwehr vorübergehend nahezu gänzlich zum Erliegen kommt,sind die Patientinnen und Patienten während dieser Phase und auch in der ersten Zeit nach der Transplantation sehr infektionsanfällig.¹²

Bis die Spenderzellen sich im Knochenmark angesiedelt und ein neues Immunsystem aufgebaut haben, müssen Betroffene daher vorbeugend Medikamente gegen verschiedene Infektionskrankheiten einnehmen und zudem weitestgehend isoliert von der Außenwelt sein, um Infektionen möglichst zu vermeiden. Darüber hinaus gibt es strenge Ernährungsregeln, die einzuhalten sind.

Nach der Transplantation wird das Immunsystem vorerst weiterhin durch immunsuppressive Medikamente gehemmt, um die Abstoßung der neuen Stammzellen zu verhindern. Diese immunsuppressiven Medikamente können ebenfalls das Infektionsrisiko erhöhen und weitere Nebenwirkungen haben.¹⁴

Eine weitere häufige Folge der allogenen Stammzelltransplantation ist die sogenannte Graft-versus-Host-Krankheit (GvHD). Bei dieser systemischen entzündlichen Erkrankung greifen die übertragenen Spenderimmunzellen Gewebe im Körper der Empfängerin oder des Empfängers an. Die GvHD ist ein eigenes Erkrankungsbild und bedarf einer spezifischen Behandlung.^15,16

Nach einer Stammzelltransplantation können Betroffenen darüber hinaus auch Spät- und Langzeitfolgen zu schaffen machen. Diese umfassen unter anderem hormonelle Störungen sowie Herz-, Kreislauf-, Lungen- und Nervenerkrankungen.¹⁷

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Quellen:

Schubert J, Bettelheim P, Brümmendorf TH et al. (2023). Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH). Onkopedia Leitlinie (Stand Juni 2023). https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/paroxysmale-naechtliche-haemoglobinurie-pnh/@@guideline/html/index.html (letzter Aufruf am 19.01.2024).
Pschyrembel Online. Hämolytische Krise. https://www.pschyrembel.de/H%C3%A4molytische%20Krise/K0CAJ (letzter Aufruf am 19.01.2024).
Olutogun T, Cutini I, Notaro R et al. (2015). Complement-mediated haemolysis and the role of blood transfusion in paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Blood Transfus. 13(3): 363-369. doi: 10.2450/2015.0249-14.
Hillmen P, Muus P, Dührsen U et al. (2007). Effect of the complement inhibitor eculizumab on thromboembolism in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 110(12): 4123-4128. doi: 10.1182/blood-2007-06-095646
Hill A, DeZern AE, Kinoshita T et al. (2017). Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Nature Reviews Disease Primers. 3: 17028. doi: 10.1038/nrdp.2017.28
Schrezenmeier H, Brümmendorf TH, Deeg HJ, et al. (2022). Aplastische Anämie. Onkopedia Leitlinie (Stand November 2022). https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/aplastische-anaemie/@@guideline/html/index.html (letzter Aufruf am 19.01.2024).
Sarma JV, Ward PA (2011). The complement system. Cell Tissue Res. 343(1): 227-235. doi: 10.1007/s00441-010-1034-0
Mathern DR, Heeger PS. (2015). Molecules Great and Small: The Complement System. Clin J Am Soc Nephrol. 10(9): 1636-1650. doi: 10.2215/CJN.06230614
Janeway CA, Travers P, Walport M et al. (2001). The Immune System in Health and Disease. Immunology (5th edition). Routledge.
Pharmazeutische Zeitung. Neuer Ansatz zur Hemmung des Komplementsystems https://www.pharmazeutische-zeitung.de/neuer-ansatz-zur-hemmung-des-komplementsystems-132797/(letzter Aufruf am 19.01.2024).
Deutsche Apotheker Zeitung. Zwei neue Wirkstoffe gegen paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2024/01/04/zwei-neue-wirkstoffe-gegen-paroxysmale-naechtliche-haemoglobinurie (letzter Aufruf am 19.01.2024).
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Zeiser R, Wolff D, Scheid C et al. (2022). Graft-versus-Host-Erkrankung, akut. Onkopedia Leitlinie (Stand Juli 2022). https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/graft-versus-host-erkrankung-akut/@@guideline/html/index.html (letzter Aufruf am 19.01.2024).
Deutsche Krebsgesellschaft. Allogene Stammzelltransplantation: Warum ist das Infektionsrisiko so hoch und wie kann es gesenkt werden? https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/therapieformen/stammzelltransplantation/infektionsrisiko-und-allogene-stammzelltra.html (letzter Aufruf am 19.01.2024).
Gesellschaft für pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Spätfolgen der Stammzelltransplantation. https://www.gpoh.de/kinderkrebsinfo/content/erkrankungen/leukaemien/pohpatinfoall120060414/nachsorge/spaetfolgen/stammzelltransplantation/index_ger.html (letzter Aufruf am 19.01.2024).