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Die Diagnose einer paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie (PNH) umfasst mehrere Schritte. Dazu gehören etwa eine körperliche Untersuchung, die Kontrolle verschiedener Blutwerte und eine Ultraschalluntersuchung. In einigen Fällen ist eine genaue Beurteilung des Aussehens der Blutzellen erforderlich, während in anderen das Knochenmark zu untersuchen ist. Das genaue Vorgehen variiert, da der Verlauf der PNH sehr individuell ist.

Dank moderner zielgerichteter Therapien liegt die Lebenserwartung bei PNH heute in der Regel fast auf dem Niveau der allgemeinen Bevölkerung. Die Prognose bei PNH kann je nach Form der Erkrankung variieren. Es gibt milde Varianten mit keinen oder wenigen Symptomen bis zu schweren Formen, die sich mit einer anderen Erkrankung überschneiden, der aplastischen Anämie. Eine vollständige Heilung ist bei PNH nur durch eine Stammzelltransplantation möglich, die jedoch sehr risikoreich ist.1

Diagnostik der PNH

Erste Schritte zur Diagnose einer PNH

PNH-Symptome sind vielseitig und umfassen allgemeine Schwäche, Kurzatmigkeit, Schmerzen, Braunfärbung des Urins, Bildung von Blutgerinnseln (Thrombosen) und Nierenfunktionsstörungen.1 Ein frühes Erkennen der Krankheit kann sich positiv auf die Behandlung und die Prognose der PNH auswirken.2 In manchen Fällen zeigt sie keine Symptome, obwohl schon Veränderungen im Blut vorhanden sind. Diese subklinische Form macht eine frühe PNH-Diagnostik herausfordernder, manchmal wird die Erkrankung erst bei routinemäßigen Bluttests entdeckt.

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Schematische Darstellung einer Hand, über der ein Herz schwebt.

Wenn der Verdacht auf eine PNH besteht, werden normalerweise folgende grundlegende Untersuchungen durchgeführt:1 

  • Anamnese. Das Behandlungsteam erfragt die Krankengeschichte (Anamnese), einschließlich früherer Krankheiten, Lebensgewohnheiten und gegenwärtiger sowie vergangener Symptome. Auch familiäre Krankheiten werden besprochen, da einige vererbbare Blutkrankheiten ähnliche Symptome wie die PNH aufweisen können und auszuschließen sind.
  • Körperliche Untersuchung. Ärztinnen und Ärzte führen eine körperliche Untersuchung durch. Dabei achten sie besonders auf Anzeichen wie eine Gelbfärbung der Haut und Symptome einer Blutarmut wie blasse Haut und blasse Schleimhäute. Zudem wird nach Anzeichen für eine bereits aufgetretenen Thrombose gesucht, zum Beispiel einem geschwollenen und geröteten Unterschenkel. Ein weiterer Untersuchungsschritt ist das Abtasten des Bauchs, um die Größe der Milz zu überprüfen.
Eine Person steht einer anderen Person in weißem Kittel gegenüber.
iStock-1492993854_SDI Productions

Blutwerte bei PNH und anderen hämolytischen Anämien

Wenn die Ergebnisse der Anamnese und der körperlichen Untersuchung auf eine Bluterkrankung hinweisen, folgen verschiedene Blutuntersuchungen. Bei bestimmten Formen von Anämien, die durch den Abbau roter Blutkörperchen verursacht werden, gibt es verschiedene relevante Blutwerte:1

  • Es wird die Anzahl aller reifen und unreifen Vorstufen der Blutzellen im Blut gemessen, wobei besonders die Retikulozyten wichtig sind. Bei der PNH sind diese unreifen Vorläufer der roten Blutkörperchen (Erythrozyten) erhöht, da sie bei einem verstärkten Zerfall roter Blutkörperchen als Reaktion vermehrt gebildet werden. 
  • Bei der Zerstörung von roten Blutkörperchen treten die darin enthaltenen Komponenten ins Blut aus und sind darin nachweisbar. Sie werden auch Erythrozyten-Zerfallsparameter genannt. Insbesondere die Konzentration des Enzyms Laktatdehydrogenase (LDH) im Blut gibt Aufschluss über das Ausmaß der Zellzerstörung. Ebenso deutet ein Anstieg des sogenannten Bilirubins im Blut auf den Abbau von Hämoglobin hin, dem roten Blutfarbstoff in den Erythrozyten. Zudem ist bei PNH eine verminderte Menge an Haptoglobin feststellbar, das Hämoglobin durch die Blutbahn zur Leber transportiert, wo es innerhalb von Minuten abgebaut wird. Haptoglobin wird im Blut in seiner freien Form gemessen, also nur in der Form, die kein Hämoglobin gebunden hat.
Ein Halter mit vielen verschiedenen Blutproben.
iStock-1450117237_angelp

Ärztinnen und Ärzte können zusätzlich die Größe, Form und Farbe der roten Blutkörperchen unter dem Mikroskop betrachten. Dazu wird ein Blutstropfen auf einem Glasplättchen verteilt. 

PNH-Screening-Tests: Durchflusszytometrie und andere Blutwerte 

Die PNH-Diagnostik beinhaltet auch die Kontrolle weiterer Blutwerte. Auf diese Weise kann beispielsweise die Nierenfunktion überprüft werden, außerdem lassen sich andere Ursachen für eine Blutarmut ausschließen. Sollte sich bereits ein Blutgerinnsel gebildet haben, erfolgen spezielle Untersuchungen zur Blutgerinnung.

Bei der PNH fehlen charakteristische Strukturen auf der Oberfläche von roten und weißen Blutkörperchen teilweise oder vollständig. Bedingt ist das durch eine genetische Veränderung in einzelnen Blutstammzellen. Bestimmte Moleküle, die GPI-verankerten Proteine können deshalb nicht mehr produziert werden und fehlen auf den Zellen. Die Durchflusszytometrie (FACS, Abkürzung für Fluorescence Activated Cell Sorting) ist die gängige Methode zur Messung dieser GPI-verankerten Proteine auf der Oberfläche der Blutzellen.3 Die Diagnose PNH wird gestellt, wenn GPI-Anker auf mindestens zwei verschiedenen Arten von Blutzellen fehlen.1

Durchflusszytometrie zur Diagnose einer PNH 

Für den PNH-Test mittels Durchflusszytometrie werden Blutzellen aus der Blutprobe gewonnen und mittels spezieller fluoreszierender Moleküle markiert, die bestimmte Oberflächenstrukturen wie die GPI-Anker auf den Zellen erkennen. Die Zellen werden dann einzeln durch eine Messkammer an einem gebündelten Laserstrahl vorbeigeleitet, und das gestreute Fluoreszenzlicht wird registriert. So lassen sich Größe und Struktur der Zellen beurteilen. Fluoreszenzlicht senden nur Zellen aus, die GPI-Anker auf ihrer Oberfläche tragen. PNH-Zellen hingegen leuchten wenig oder gar nicht.1 

Grafik einer Art Trichter, in der Mitte sind orangefarbene Kreise aufgereiht.

Ultraschall und Knochenmarkuntersuchung 

Ärztinnen und Ärzte führen häufig eine Ultraschalluntersuchung des Bauchs durch, um die Größe der Milz und der Leber genau zu bestimmen. Dabei können sie auch Blutgerinnsel im Bauchraum erkennen.1 

In bestimmten Situationen ist eine Knochenmarkuntersuchung erforderlich, besonders wenn nicht nur die roten, sondern auch die weißen Blutkörperchen und die Blutplättchen stark verringert sind. In solchen Fällen müssen andere begleitende Bluterkrankungen ausgeschlossen werden.1

Prognose der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie

Hämolytische PNH: Lebenserwartung

Bei der klassischen Form der hämolytischen PNH, bei der ausschließlich die roten Blutkörperchen reduziert sind, haben Betroffene heutzutage mit einer spezifischen Therapie in der Regel eine fast normale Lebenserwartung.4 Früher war das nicht der Fall. In den 1990er-Jahren lag die durchschnittliche Überlebensdauer nach einer Diagnose bei etwa zehn Jahren, zu Beginn der 2000er-Jahre hatte sie sich schon auf über zwanzig Jahre verbessert. Seit der Einführung zielgerichteter Behandlungen im Jahr 2006 ist die Lebenserwartung vieler PNH-Betroffener nahezu wie die der Allgemeinbevölkerung.

Ohne Behandlung erhöht sich bei Menschen mit PNH das Risiko für Thrombosen erheblich. Solche Blutgerinnsel können lebensgefährlich werden, indem sie zum Beispiel Herzinfarkte oder Schlaganfälle verursachen. Weiterhin kann eine PNH Nierenschäden und Veränderungen in den Lungen hervorrufen, verursacht durch ein Zusammenziehen der Blutgefäße. Zudem gibt es ein Risiko für die Entwicklung von myelodysplastischen Neoplasien (MDS) oder einer akuten myeloischen Leukämie (AML), zwei Arten von bösartigen Blutkrankheiten.1,5

Eine Person steht mit verschränkten Armen vor einem Fenster.
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Aplastische Anämie/PNH-Syndrom

Personen mit aplastischer Anämie haben ein höheres Risiko, eine PNH zu entwickeln, da eine AA die Entstehung einer PNH fördern kann. Wenn ein Mensch mit AA auch eine PNH entwickelt, spricht man vom AA/PNH-Syndrom (Aplastische Anämie/PNH-Syndrom).1,6

Aplastische Anämie

Die aplastische Anämie (AA) ist eine Krankheit, die sich von der PNH unterscheidet und durch eine unzureichende Produktion von Blutzellen im Knochenmark gekennzeichnet ist. Bei dieser Art der Knochenmarkinsuffizienz produziert das Knochenmark mindestens zwei der drei Blutzelltypen – rote und weiße Blutkörperchen sowie Blutplättchen – nicht in ausreichender Menge.

Grafik eines Kreises in dessen Mitte viele orangefarbene Flecken zu sehen sind.

Im Gegensatz zur klassischen Form der hämolytischen PNH, die hauptsächlich die roten Blutkörperchen betrifft, ist bei dieser speziellen Form der PNH zusätzlich zu den roten Blutkörperchen mindestens ein weiterer Blutzelltyp in seiner Anzahl verringert – also entweder die weißen Blutkörperchen, die Blutplättchen oder beide Typen.

Das AA/PNH-Syndrom hat im Vergleich zur klassischen hämolytischen PNH eine schlechtere Prognose.

PNH heilen: Stammzelltransplantation

Eine dauerhafte und ursächliche Heilung der PNH ist ausschließlich durch eine allogene Stammzelltransplantation möglich. Dabei erhalten Erkrankte Blutstammzellen von einer Spenderin oder einem Spender.7 Diese Spenderzellen entwickeln sich im Körper der Betroffenen zu allen drei Blutzelltypen und ermöglichen so die Beseitigung der zugrundeliegenden genetischen Mutation bei der PNH.5

Eine Stammzelltransplantation geht mit zahlreichen Risiken einher und wird daher nur in seltenen Situationen erwogen – etwa falls ein AA/PNH-Syndrom mit Panzytopenie vorliegt, bei der alle drei Blutzellarten in unzureichender Anzahl vorhanden sind.

Auch in Fällen der hämolytischen PNH, bei denen trotz gerinnungshemmender Medikation wiederholt Blutgerinnsel auftreten, kann eine Knochenmarktransplantation in Betracht gezogen werden. Gleiches gilt, wenn sich eine myelodysplastische Neoplasie (MDS) oder akute Leukämie entwickelt. Angesichts der durch zielgerichtete Therapien nahezu normalen Lebenserwartung bei PNH ist die risikobehaftete Stammzelltransplantation aber meist nicht nötig.

Grafik vieler durchsichtiger Zellen mit je einem Zellkern in der Mitte
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Leben mit PNH

Das Leben mit PNH erfordert einen umsichtigen Umgang mit individuellen Symptomen und eine insgesamt angepasste Lebensweise. Erfahren Sie mehr. 

Quellen:

  1. Schubert J, Bettelheim P, Brümmendorf TH et al (2023): Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH). Onkopedia Leitlinie. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/paroxysmale-naechtliche-haemoglobinurie-pnh/@@guideline/html/index.html#ID0EQCAC (letzter Aufruf am 19.01.2024)
  2. Szlendak U, Budziszewska B, Spychalska J et al (2022): Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: advances in the understanding of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Pol Arch Intern Med. 132(6): 16271. doi: 10.20452/pamw.16271
  3. Universitätsmedizin Mainz: Prinzip der Durchflußzytometrie. https://www.unimedizin-mainz.de/facs/durchflusszytometrie/prinzip-der-durchflusszytometrie.html (letzter Aufruf am 19.01.2024)
  4. Hill A, DeZern AE, Kinoshita T et al. (2017). Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Nat Rev Dis Primers. 3: 17028. doi: 10.1038/nrdp.2017.28
  5. Füreder W, Sperr WR, Heibl S et al. (2020). Prognostic factors and follow-up parameters in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH): experience of the Austrian PNH network. Ann Hematol. 99(10): 2303-2313. doi: 10.1007/s00277-020-04214-z
  6. Schrezenmeier H, Brümmendorf TH, Deeg HJ et al. (2022). Aplastische Anämie. Onkopedia Leitlinie. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/aplastische-anaemie/@@guideline/html/index.html(letzter Aufruf am 19.01.2024)
  7. Deutsche Krebsgesellschaft: Knochenmark- und Blutstammzelltransplantation. https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/therapieformen/stammzelltransplantation.html (letzter Aufruf am 19.01.2024)